认定材料


      天津科技大学 

家庭经济困难学生认定材料


编    号:          
姓    名:          
学    号:          
认定年度:         

 

 

学生资助管理中心制表

 

学生家庭经济状况调查表


姓    名

 

性别

 

民族

 

政治面貌

 

家庭住址

 

入学前户口

□城镇  □农村

学    院

 

专业

 

学    号

 

校内联系电话

 

身份证号

 

家庭通讯地址

 

邮政编码

 

家庭类型

□健全   □孤儿   □单亲   □残疾   □军烈属   □离异    □重病

注:1.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴.;2. 单亲指一方去世;3. 残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明;4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明;5. 离异家庭注明对方抚养情况

家庭成员情况

姓名

关系

年龄

职业

月均收入

工作单位

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭每月消费总额:        元,其中生活费支出:         元。

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入:                   元。
学生本学年受资助情况:                                                
家庭遭受自然灾害情况及发生时间:                                      
家庭遭受突发意外事件及发生时间:                                      
其他情况:                                                             
家庭所在地乡、镇(街道)民政部门名称:           
民政部门联系电话:                        经办人姓名:

民政部门通讯地址

 

邮编

 

说明:

  1. 学生应认真、详细地填写表中所有内容,并保证所填信息真实有效;

2、“家庭成员栏”填写父母、兄弟姐妹情况即可;
3、若是务农请在月均收入一栏填写为年收入;
4、学生一旦申请家庭经济困难,学校将对其名单及评定分档情况进行公示。

学生个人自评及教师评定表
(满分100分)

1、生源所在地地处: (     )

  A.城镇          B.农村

2、家庭类型:       (     )

  A.健全  B.孤儿  C.单亲  D.残疾  E.军烈属   F.离异  G. 重病

3、每月基本学习、生活必要支出:   (     )

  A.400元以下   B.400-450元   C.450-550元    D.550元以上     

4、每月其他支出:         (     )

  A.200元以下       B.200-300元    C.300-400元    D.500元以上

5、上年受资助项目名称:                        受资助金额:       

6、奖、助学金用于学习和生活开支情况:   (     )

  A.全部用于      B.较大部分用于    C少部分用于      D.无

7、生活节俭、不铺张浪费     (     )

  A.完全做到          B.基本做到          C.未做到          

8、衣着朴实,不互相攀比,不购买名牌服装等   (     )

  A.完全做到              B.基本做到          C.未做到         

9、爱护公物、珍惜粮食、节约水电       (     )

  A.完全做到         B. 基本做到         C.未做到

10、个人高档消费品配置情况(可多选):   (     )

  A.电脑(品牌及型号:____  价格:____) B.数码相机(品牌及型号:____  价格:____)    
C.手机(品牌及型号:____  价格:___) D.其他:(品牌及型号:____  价格:____)

11、积极参加学校、学院组织的公益劳动:    (     )

A. 积极参加并表现良好  B.参加   C.未参加 

12、本学年有无违纪现象:  (     )

A.违反校规校纪    B.违反学院规定   C.其他(学校外)  D.无

 

辅导员、教师代表可根据学生自评情况,同时结合学生在校实际表现进行评价,参照“填表说明3”进行评分。

辅导员评分:                                           辅导员签字:

填表说明:

 

 

  1.学生根据表中项目进行自我评价;

  2.辅导员依据以上诸项学生自评情况进行综合评价,可在评分区间自行评分;

  3.参考评分标准:A. 85—100分   B.  70—85分

            C. 55— 70分   D.   0—55分

学生在校现实表现班级民主评议表
(满分100分)

 

观  测  点

分值

给分

在校实际消费表现(70分)

1、每月基本学习、生活必要支出(400元以下10分;400-450元6分;450-550元4分;550元以上0分 )

10

6

4

0

 

2、除每月基本学习、生活费用外,其他各项支出(200元以下4分;200-300元3分;300-400元2分;500元以上0分 )

4

3

2

0

 

3、手机等消费品情况(总价值在500元以下的3分; 500-800元2分;800-1000元1分,1000元以上0分)

3

2

1

0

 

4、使用数码相机情况(未购买使用的3分;价值在
1000元以下的2分;1000-1500元的1分;1500元以上的0分)

3

2

1

0

 

5、使用其他高档消费品情况(未购买使用的4分;
1000元以下的2分;1000-1500元的1分;1500元以上的0分)

4

2

1

0

 

6、使用电脑情况(未购买使用的8分;价值在2000
元以下的6分;2000元以上的2分;3000元以上的0分)

8

6

2

0

 

7、生活节俭,不铺张浪费,奖、助学金用于学习和生活情况

8

4

2

0

 

8、不去校外餐馆,大肆请客吃饭,无高消费行为

6

4

2

0

 

9、不经常出入网吧、通宵上网进行网上娱乐活动情况

6

4

2

0

 

10、衣着朴实,不互相攀比,不摆阔气,不购买名牌服装等

6

3

2

0

 

11、不佩戴首饰、使用高档化妆品

4

2

1

0

 

12、勤俭节约、珍惜粮食、不浪费学校水电

4

3

2

0

 

13、保持宿舍及校园良好生活环境

4

3

2

0

 

生活困难
总体印象
(30分)

家庭经济特别困难(20—30分)

家庭经济困难
(10—20分)

家庭经济一般困难(0—10分)

家庭经济不困难
(0分)

 

 

班级评议小组成员签名

 

评价总分

 

说明:
1.请各位同学认真评议,评议分值将关系到家庭经济困难学生的受资助情况;
2.参评人员为班级评议小组,小组成员包括班委、非家庭经济困难生代表、家庭经济困难生代表,人数不少于班级学生总数的50%。
家庭经济困难学生年级(或专业)民主评议表
(满分100分)


各项参考信息

 

1.家庭年收入:              

此处填写“家庭年收入”与学生信息管理系统上“家庭年收入”栏填写应一致,如家庭人均收入出现明显提高或降低的,请后附情况说明。

详细说明:

 

 

 

 

2.学生个人自评及教师评定表中辅导员评分:     

 

3.学生班级民主评议表中班级民主评议分值:                

请年级(或专业)认定评议小组参考以上内容进行民主评议并给出评分。

年级(或专业)认定评议小组民主评议分值:                     分

年级(或专业)认定评议小组成员签名:                                             

                                                                                 

 

 

 

 

年级认定评议小组组长签字:

家庭经济困难学生认定情况汇总表

班级民主评议得分

 

年级(或专业)民主评议得分

 

个人自评及教师评定得分

 

认定综合分(Z)

 

综合分评定分值计算依据:Z=B×30%+N×40%+J×30%

(其中,Z为综合分;B、N、J分别为班级民主评议、年级(或专业)民主评议、个人自评及教师评定,计算结果Z(综合分)精确到小数点后两位)。

 

辅导员签字:

学院初审
意见

 

 

(盖章)
年  月   日

学校审批意见

 

 

 

                                               (盖章)
年  月   日